ФОРМА ДЛЯ ВСТУПЛЕНИЯ

Анкета-заявление

участника общественной организации «Международная Лига регрессологов»

  1. Фамилия____________________Имя _____________________________
  2. Отчество ______________________дата рождения___________________

Наименование организации (для юр.лица)_____________________________

должность законного представителя в ней

____________________________________________________________

Доверенность ____________________________________________________________

  1. Образование, научное звание и степень, почетные звания и награды, принадлежности к другим союзам и объединениям специалистов по регрессивной терапии

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  1. Место работы, служебный адрес, телефон, ____________________________

____________________________________________________________

  1. Должность по основному месту работы_______________________________

____________________________________________________________

  1. Ваш домашний адрес, телефон, e-mail

____________________________________________________________

____________________________________________________________

  1. Характер Ваших профессиональных и личных интересов

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

  1. Для чего вы хотите войти в Лигу

____________________________________________________________

____________________________________________________________

  1. Профессиональные курсы по регрессивной терапии, которые вы прослушали , у какого специалиста учились?______________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

  1. Количество сессий пройденных вами лично___________________
  2. Количество проведенных вами клиентских сессий_______________________________________________________
  3. Специализации в работе с клиентами, если таковая существует___________________________________________________

Заявление

Прошу принять меня в состав участников Общественной Организации «Международная Лига Регрессологов».

С условиями участия, Уставом и Положением об участниках Лиги ознакомлен(на).

Дата_______________________ ПОДПИСЬ________________________